도수치료 실비보험 이야기 2 – 가격, 보험청구 횟수, 실비보험 면책기간?

도수치료 실비보험 이야기 두번째로 이번에 다둘 내용은 도수치료 가격, 보험청구 횟수, 실비보험 면책기간 입니다. 실제 경험을 통한 이야기로 차근차근 읽어보면 어렵지 않습니다.

 

도수치료 가격 / 비용

도수치료는 건강보험 비급여 항목이며 보통 도수치료사와 1:1로 행해지는 경우가 많아, 기계식 위주의 급여항목인 물리치료보다 높은 가격대를 형성하고 있습니다. 도수치료 가격 관련 통계를 찾아보니 가격 편차가 심하다는 것을 알게되었습니다. 가격 책정의 기준이 따로 없기 때문에 병원에서 정하기 나름 입니다.

도수치료 가격 책정이 자율이다 보니 도수치료 전문병원의 설비시설, 도수치료사 역량 등을 감안해 책정되겠지만 그 이면에는 실손보험/실비보험이 가능한 금액 범위도 영향을 미치는 것 같다는 생각이 듭니다. 실비보험 가입시기에 따라 보험금 청구 가능금액 상한선이 다르기 때문에 그 금액이 10만원 이하 부터 10만원 후반대까지 다양합니다.

저 같은 경우 예를 들어 보면, 2009년 8월 이전 가입자로 보험사에서 싫어하는 가입자 분류 입니다. 보험 혜택이 세월이 흐르면서 점점 줄어 들고 지급조건이 까다로워 지고 있다보니 그렇습니다.

전 1일 통원치료 가능한 금액이 10만원 입니다. (대신 공제 금액은 5,000원 입니다). 그런데 이번에 새롭게 옮긴 도수치료 병원에서 1회 도수치료 비용을 15만원이라 하네요. 이 말은 제 실비보험 청구 금액을 초과해 10만원까지 보험청구 되고 5만원은 자비 부담을 해야 한다는 것입니다. 제가 그렇게까지 할 이유가 있을까요? 왜? 병원마다 가격 책정이 자율이라고 했잖아요? 그래서 10만원으로 책정된 곳으로 가면 되기 때문에 소비자가 갑인 상황입니다.

제 상황(1일 보험금 한도 10만원)을 이야기하고 자비 부담을 할 생각이 없다는 것을 솔직하게 이야기 했더니 10만원에 맞춰 주네요. 말은 옵션을 제외해서 맞춤형으로 재 설계 한다고 하는데 그냥 속으로 웃었습니다. ^^; 실장님의 현명한 판단이 서로 윈윈 하는 결과를 가져 왔습니다.

아래 사진은 처음 도수치료를 받았던 곳(비용: 8만원)과 2번째 새롭게 옮긴 곳(비용: 10만원) 청구 내역 입니다.

도수치료 비용

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실비보험 급여 비급여 뜻?

보험용어 중에서 급여 비급여 단어를 종종보게 됩니다. 보험용어 중 급여와 비급여가 의미하는 것이 뭔지 간단하게 알아보겠습니다.

  • 급여: 국민연금보험 처리가 가능한 항목으로 진료비 세부내역에 보면 급여 부분과 비급여 부분으로 나눠져 나오기 때문에 쉽게 파악이 됩니다.
  • 비급여: 급여의 반대로 국민연금보험처리가 안되는 항목으로 공단지원이 안되는 항목입니다. 치료목적으로 안보는 항목들이 여기에 해당 됩니다.

 

도수치료 실비보험 청구 가능한가?

실비보험 가입시기에따라 조건이 상이하긴 하지만 결론적으로 도수치료 실비보험 청구 가능 합니다. 보험업계에서는 보험약관 개정 기준으로 크게 4번의 변화가 있었고 아래와 같이 구분합니다. 

  • 2009년 8월 이전
  • 2009년 8월 ~ 2015년 8월 사이
  • 2015년 9월 ~ 2017년 3월 사이
  • 2017년 4월 이후

저는 2005년 8월에 가입해서 1번에 해당합니다. 오래된 실비보험이 보장 내용이 좋다고 합니다. 단, 면책기간이 요즘 90일 것과 비교했을때 180일(6개월) 인것은 상대적으로 단점 입니다.

마지막 개정인 2017년 4월 이후 개정된 사항은 아래 3개 항목이 특약으로 따로 분리되어 특약에 가입 했을때만 혜택을 받을 수 있습니다. 이런 변화로 본인공제금(부담금)에 변화가 생겼습니다. 

예를 들어 병원에 도수치료 + 일반치료 를 함께 했을 경우 환자가 부담하는 공제금이 2회 청구됩니다.
⇒ 도수치료: 도수치료 특약에서 보상(본인 부담금 공제 1회)
⇒ 일반치료: 통원 실비 특약에서 보상(1일 한도내, 본인 부담금 공제 1회)

  • 비급여 도수/체외충격파/증식치료
  • 비급여 주사료
  • 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)

 

도수치료 실비보험 청구 가능횟수?

위에 설명 했듯이 보험업계에서 4번의 큰 변화가 있었다는데 그럼 궁금한게 실비 가입년도에 따라 도수치료를 몇번까지 가능할지가 궁금해 졌습니다.

2009년 8월 이전 가입자

저 같이 예전에 가입한 분들은 도수치료에 대한 내용이 약관에 없습니다. 제가 약관을 잠시 뒤져 봤습니다. 2009년8월 이전 실손보험 가입자의 경우, 통원일수 30회를 기준을 한도로 해당 보험의 통원 가입금액만큼 보장 된다라고 생각 하면 됩니다. 저는 급여항목(국민건강보험)은 1년(365일)동안 동일한 질병(도수치료)으로 30번 한도로 5천원 공제 후 모두 나오고 비급여 항목(국민건강보험 적용안되는부분)은 5천원 공제 후 40%만 지급한다라고 되어 있네요.

2009년 8월 이전 가입자 보험약관 내용

그럼 도수치료는 국민건강보험 미적용인데 40% 밖에 못 받는 건가? ㅠㅠ
아닙니다. 여기서 중요한 것을 알려 드립니다. 보험사에서 이 항목을 가지고 40% 밖에 못주겠다고 하면 아래 내용을 근거로 반박하면 됩니다. 아래 내용은 2013년 11월 8일 금융감독원(금감원)에서 “실손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서 개정” 제목으로 발행한 보도 자료 입니다.

보도자료 보기 >> 금융감독원 보도자료_건강보험 미적용대상 명확화

손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서 개정

건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우 부담한 의료비 중 40%를 지급 한다고 되어 있는 위 조항은 건강보험 미가입자나 건강보험료 체납으로 일시자격 정지자 등에 대한 조항임에도 일부 보험사에서 피보험자가 국민건강보험에 가입되어 있으나 비급여만 발생하여 병원이 건강보험공단에 청구하지 않은 경우까지도 확대 적용을 해서 민원이 지속적으로 발생 해 위와 같이 보도자료를 내며 명확하게 정의를 내려 주고 있습니다.

40% 보상은 아래 2가지 경우에만 해당 되는 사항입니다.
– 건강보험 미가입자
– 건강보험료 체납자

 

2009년8월 ~ 2017년3월 가입한 실비보험

일반적으로 1년180회, 보험 가입금액에 따라 1회당 20~25만원의 한도로 외래통원 공제금액을 제하고 도수치료 실손보험 청구가 가능 합니다.

 

2017년4월 이후 보험 가입자

도수치료와 관련한 보장 특약에 가입한 경우에만 도수치료의 보험 청구가 가능하다. 1년에 최대 50회, 350만원 한도 내에서 도수치료 실손보험 청구가 가능 합니다.

2017년4월 이후 보험 가입자 보험약관 내용

 

실비보험 면책기간?

실비보험 면책기간 용어를 들어 보셨나요? 도수치료 같이 장기간 여러번 받아야 하는 경우 실비보험의 면책기간이란 개념을 정확하게 이해하고 있어야 합니다.

실비보험 면책기간이란?
보험에서의 면책기간이란 보험 가입 이후 피해에 대한 보상을 받지 못하는 기간을 뜻합니다. 나 같은 경우 2005년도에 실비보험을 가입 했기 때문에 약관에 적혀 있는 “발병일로부터 365일 이내 통산통원일수 30일 한도 보상” 조건을 따라간다. 이 문장의 뜻은 하나의 질병으로 1년간 30일(회)의 한도가 보장됩니다. 즉, 도수치료로 1년 동안 30일(회)만 보장 받을 수 있고 그 이후는 보험적용이 안되는 면책 기간이란 뜻입니다.

 

면책기간 또한 언제 보험을 가입했느냐에 따라서 기간이 다르게 책정되어 있습니다. 저 같은 경우(2009년 8월 이전 가입자)는 질병으로 통원치료시 30일 보장, 180일 면책 후 다시 30일 보장 입니다. 보험에서 면책기간에 관한 내용은 별로로 포스팅 할 예정입니다.

 

도수치료 실비보험 마무리

지난 포스팅에 이어 2번째로 도수치료 실비보험 관련 글을 써봤습니다. 보험은 들여다 보면 볼수록 어려운 것 같아요. 위에서 살펴 봤듯이 4번의 큰 변화도 있어서 약관등 꼼꼼하게 챙기지 않으면 놓치는 것도 많습니다. 이번 기회에 내가 가입한 보험 정리한번 해봅니다.

 

함께보면 유용한 글

도수치료 실비보험 이야기 1 – 도수치료란? 종류 및 도수치료 장점과 단점

 

 


단축주소: https://zeze.kr/VsAk

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